Root Cause Analysis

Root Cause Analysis (RCA) (NL: oorzaak-gevolg diagram) is een methode voor probleemoplossing, waarbij gezocht wordt naar de grondoorzaken van fouten of problemen. Door een grondig uitgevoerde RCA worden alle oorzaken gevonden en kan besloten worden welke oorzaken nader uitgezocht moeten worden.

Werkwijze

  • Definieer de defect, inclusief kwantitatieve en kwalitatieve kenmerken, waaronder de aard, de omvang, de plaats en de tijd.
  • Verzamel gegevens en plot deze – indien mogelijk – als events in een tijdlijn;
  • Stel vast wat de factoren zijn geweest die hebben geleid tot de gevonden events;
  • Groepeer de gevonden factoren;
  • Bepaal corrigerende maatregelen die herhaling voorkomen;
  • Implementeer de corrigerende maatregelen.

Algemene principes

  • Het primaire doel van RCA is om factoren te vinden die hebben geleid tot defects;
  • RCA moet systematisch worden uitgevoerd als onderdeel van een onderzoek met gedocumenteerde uitkomsten;
  • In een RCA kunnen meerdere grondoorzaken gevonden worden;
  • Door alle factoren op te sporen die leiden tot defects, is het eenvoudiger om de goedkoopste oplossing te kiezen;

Grondoorzaken worden grotendeels bepaald door de manier waarop een probleem of een defect is gedefinieerd. Dit impliceert dat een heldere afbakening van het probleem een noodzakelijke voorwaarde is voor een effectieve RCA. Vaak wordt een visgraatdiagram gebruikt voor RCA; Ishikawa-diagram in het Japans. In zo’n diagram worden de oorzaken gegroepeerd in categorie├źn die kunnen verschillen per bedrijfstak. De meest basale en gebruikte indeling is:

  • Methods; de wijze waarop het proces uitgevoerd wordt, inclusief beleidsregels, procesures, wetten etc.
  • Machines; alle apparatuur, computers, gereedschap etc. benodigd voor het proces
  • Materials; grondstoffen, onderdelen, pennen, papier etc.
  • Measurements; alle gegevens die door het proces gegenereerd worden en die gebruikt worden om de kwaliteit van het proces te evalueren.
  • Environment; de condities, zoals locatie, tijd, temperatuur en cultuur, waarbinnen het proces zich afspeelt.

Onderstaande afbeelding toont een template voor een Ishikawa diagram. Hierbij is gekozen voor een andere indeling: people, process, equipment, management, environment, materials.

mvp_ishikawa

De kleinste graten tonen de meest specifieke oorzaken, die weer hun aandeel hebben in de grotere graten.

Kritiek

De kritiek rond het gebruik van Ishikawa diagrammen is gelegen in het onderscheid tussen noodzakelijke en voldoende voorwaarden voor het plaatsvinden van een event. Als een noodzakelijke voorwaarde zich niet voortdoet, dan treedt de gebeurtenis niet op. Als een voldoende voorwaarde zich voortdoet, dan vindt het event wel plaats. Dit onderscheid wordt in de Ishikaka diagrammen onvoldoende onderkent. Verder toont het diagram niet exact welke oorzaak de schuldige is, alleen welke oorzaken nader onderzocht moeten worden.